Nom * :
Prénom * :
Sexe * : fille garcon
Age * :
Date de naissance * :
Pratique * : VTT route
Taille maillot * : 8ans 10ans 12ans S M L XL
Vaccination : DTP
Allergie :
Signes évocateurs :
Conduite à tenir :
Numero de sécurite sociale :
Madame :
Nom :
Prenom :
Téléphone :
Monsieur :
Prénom :
Email correspondance * :
Adresse correspondance :
Droit image * : autorisé non autorisé
J'accepte le règlement intérieur de l'école de vélo et m'engage à le respecter. Autorisons le responsable, directeur de l'école de vélo et/ou les responsables adjoints, à prendre toutes mesures concernant les soins d'urgence, les traitements médicaux, l'hospitalisation ou les interventions chirurgicales rendues nécessaires par l'état de l'enfant. (La sortie d'un mineur hospitalisé ne peut se faire qu'accompagnée par un de ses parents ou son responsable légal). Autorisons notre enfant à participer aux séances de l'école de vélo des mercredis scolaires de 13h50 à 17h pour la saison en cours.
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